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索引號: 11152922MB165804XK/2019-03370 發布機構: 阿拉善右旗醫療保障局
公開方式: 主動公開 組配分類: 政策法規
發文字號: 成文時間: 2019-11-01

內蒙古自治區城鎮基本醫療保險條例

(2015年11月25日內蒙古自治區第十二屆人民代表大會常務委員會第十九次會議通過)

第一章 總則

第一條 為了規范城鎮基本醫療保險關系,完善城鎮基本醫療保險制度,維護參保人員的合法權益,促進城鎮基本醫療保險事業的健康發展,根據《中華人民共和國社會保險法》和國家有關法律法規,結合自治區實際,制定本條例。

第二條 自治區行政區域內城鎮基本醫療保險適用本條例。

第三條 本條例所指城鎮基本醫療保險包括職工基本醫療保險和城鎮居民基本醫療保險。

第四條 城鎮基本醫療保險堅持全覆蓋、保基本、多層次、可持續的方針,遵循享受待遇權利與履行繳費義務相對應、保障水平與經濟社會發展水平相適應的原則。

第五條 城鎮基本醫療保險在盟市級統籌的基礎上,逐步實現自治區級統籌。

第六條 旗縣級以上人民政府將城鎮基本醫療保險事業納入國民經濟和社會發展規劃,多渠道籌集醫療保險基金,承擔相應的政府補貼責任。

第七條 旗縣級以上人民政府建立健全大病保險制度,提高重特大疾病保障水平,實現城鎮基本醫療保險、大病保險、醫療救助等制度銜接。

第八條 旗縣級以上人民政府醫療保險行政部門負責本行政區域內的城鎮基本醫療保險管理工作,醫療保險經辦機構具體承辦城鎮基本醫療保險事務。基層勞動保障站所協助開展城鎮基本醫療保險政策宣傳,辦理參保登記、咨詢查詢等服務。醫療保險經辦機構的人員經費和經辦醫療保險發生的基本運行費用、管理費用,由同級財政按照國家規定予以保障。

第九條 財政部門負責城鎮基本醫療保險收支監管和財務會計制度的制定,負責城鎮基本醫療保險基金財政專戶管理,審核并批復醫療保險基金預算、決算。地稅部門負責城鎮基本醫療保險費的征收管理工作,負責向醫療保險行政部門和財政部門提供城鎮基本醫療保險費的征繳情況。審計機關按照國家有關規定對城鎮基本醫療保險基金的收支管理和運行情況進行審計監督。發展和改革、衛生、食品藥品、民政、公安、教育等有關行政管理部門應當按照各自職責,協調做好基本醫療保險管理工作。

第二章 醫療保險參保登記

第十條 國家機關、社會團體、企業事業單位、民辦非企業單位及其職工、個體工商戶及其從業人員,應當參加職工基本醫療保險。無雇工的個體工商戶、未在用人單位參加職工基本醫療保險的非全日制從業人員以及其他靈活就業人員(以下簡稱靈活就業人員)可以參加職工基本醫療保險。

第十一條 城鎮各類全日制學校在校學生、學齡前兒童、非從業城鎮常住居民可以參加城鎮居民基本醫療保險。

第十二條 參保人員的權利:

(一)按照規定享受城鎮基本醫療保險待遇;

(二)查詢、核對繳費以及享受待遇情況;

(三)參與基本醫療保險監督;

(四)法律、法規規定的其他權利。

第十三條 參保人員的義務:

(一)依法參加城鎮基本醫療保險;

(二)按時足額繳納基本醫療保險費;

(三)遵守城鎮基本醫療保險的規章制度;

(四)就醫和享受城鎮基本醫療保險待遇時應當如實提供本人相關資料和信息;

(五)法律、法規規定的其他義務。

第十四條 用人單位應當自用工之日起三十日內為其職工申請辦理職工基本醫療保險登記并申報繳納職工醫療保險費。

第十五條 靈活就業人員持有效身份證件和相關資料到當地醫療保險經辦機構申請辦理職工基本醫療保險參保登記手續。

第十六條 符合參加城鎮居民基本醫療保險條件的居民持有效身份證件及相關資料,到基層勞動保障站所或者醫療保險經辦機構服務窗口辦理參保登記手續。在校學生由所在學校統一組織到當地醫療保險經辦機構參加城鎮居民基本醫療保險。

第三章 醫療保險基金籌集

第十七條 城鎮基本醫療保險基金的籌集和使用實行以收定支、收支平衡、略有結余的原則。城鎮基本醫療保險基金籌資標準應當與當地經濟社會發展水平、醫療消費水平、參保人員的基本醫療需求等相適應。城鎮基本醫療保險基金由醫療保險費收入、財政補貼、利息、轉移收入和其他收入構成。

第十八條 職工基本醫療保險費由用人單位和職工共同繳納。用人單位按照不低于上年度本單位職工工資總額百分之六的比例繳納職工基本醫療保險費,職工按照不低于本人工資百分之二的比例繳納,具體繳費比例,由統籌地區人民政府根據當地實際情況確定、調整,報自治區醫療保險行政部門備案。用人單位上年度職工平均工資低于統籌地區上年度在崗職工平均工資百分之八十的,以在崗職工平均工資的百分之八十為繳費基數;高于統籌地區上年度在崗職工平均工資百分之三百的,以在崗職工平均工資的百分之三百為繳費基數。

第十九條 靈活就業人員參加職工基本醫療保險,參保人員應當按照統籌地區規定,以統籌地區上年度在崗職工平均工資為繳費基數,由個人選擇下列標準繳納基本醫療保險費:

(一)按照統籌地區城鎮職工基本醫療保險單位和個人繳費比例全額繳費的,享受統籌地區職工基本醫療保險待遇,建立個人賬戶。

(二)按照不低于統籌地區職工基本醫療保險單位繳費比例的百分之八十繳費的,享受統籌地區職工基本醫療保險住院和門診特殊慢性病等待遇,不建立個人賬戶。

第二十條 參加職工基本醫療保險的失業人員在領取失業保險金期間,職工基本醫療保險費由失業保險機構從失業保險基金中支付,個人不繳費。領取失業保險金人員參加職工基本醫療保險的繳費比例按統籌地區的繳費比例確定,繳費基數不得低于上年度在崗職工平均工資的百分之六十。

第二十一條 城鎮居民基本醫療保險實行個人繳費和政府補貼相結合。成年居民個人繳費比例為當地城鎮居民人均可支配收入的百分之二左右,未成年人個人繳費比例為當地城鎮居民人均可支配收入的百分之一左右。具體繳費標準由統籌地區人民政府根據當地經濟社會發展水平和居民家庭個人經濟負擔能力確定和調整。享受最低生活保障的人、喪失勞動能力的殘疾人、低收入家庭六十周歲以上的老年人和未成年人等所需個人繳費部分,由政府給予補貼。自治區人民政府根據經濟社會發展情況確定和調整財政補貼總體水平,統籌地區人民政府根據當地實際情況確定和調整具體補貼標準。城鎮居民基本醫療保險在逐步提高各級財政補貼的基礎上,逐步提高個人繳費額度。

第二十二條 地稅部門應當按照醫療保險經辦機構核定的醫療保險繳費基數按時足額征繳醫療保險費。征繳的醫療保險費應當及時存入基本醫療保險基金財政專戶。地稅部門應當及時與財政部門、醫療保險經辦機構傳遞繳費票據,核對繳費數額。

第二十三條 用人單位因不可抗力原因,不能按期辦理繳費申報的,可以延期申報、繳納。不可抗力情形消除后,應當及時向醫療保險經辦機構報告,醫療保險經辦機構應當查明事實,予以核準補繳。

第二十四條 用人單位未按照規定為職工繳納基本醫療保險費期間,職工發生的醫療費用,由該用人單位按照本條例規定的職工基本醫療保險待遇標準負擔。

第二十五條 應當由旗縣級以上人民政府負擔的基本醫療保險費列入財政預算,按時足額撥付到位,不得拖欠。

第二十六條 用人單位在依法轉制、合并、分立、轉讓時,承繼單位應當繼續履行原用人單位的醫療保險繳費義務。用人單位解散、破產、關閉的,應當依法優先安排清償欠繳的職工基本醫療保險費。

第四章醫療保險基金管理

第二十七條 旗縣級以上人民政府建立職工基本醫療保險基金和城鎮居民基本醫療保險基金。職工基本醫療保險基金由統籌基金和個人賬戶構成。職工基本醫療保險個人繳納的醫療保險費全部計入個人賬戶,單位繳納的醫療保險費按比例計入個人賬戶,其余計入統籌基金。單位繳費計入個人賬戶的比例按照國家規定執行。城鎮居民基本醫療保險只建立統籌基金,不建立個人賬戶。

第二十八條 參保人員跨統籌地區流動的,個人賬戶余額可以轉移使用。無法轉移使用的,其余額應當退還本人。統籌基金不予轉移、退還。參保人員死亡的,其個人賬戶余額可以一次性支付給其繼承人。

第二十九條 統籌基金主要用于參保人員的住院、門診緊急搶救、門診特殊慢性病等醫療支出。個人賬戶用于支付參保人員門診就醫、住院費用的自付部分或者定點零售藥店購藥等費用。

第三十條 下列醫療費用不納入基本醫療保險統籌基金支付范圍:

(一)基本醫療保險藥品目錄、診療項目、醫療服務設施標準之外的醫療費用;

(二)應當從工傷保險基金中支付的;

(三)應當由第三人負擔的;

(四)應當由公共衛生負擔的;

(五)在境外就醫的;

(六)國家和自治區規定的其他不予支付的費用。醫療費用依法應當由第三人負擔的,第三人不支付或者無法確定第三人的,由城鎮基本醫療保險基金先行支付。城鎮基本醫療保險基金先行支付后,有權依法向第三人追償。

第三十一條 旗縣級以上人民政府要完善城鎮基本醫療保險基金預算、決算管理,加強基金運行分析,建立基金安全和風險預警機制,實現基金收支平衡。城鎮基本醫療保險統籌基金當年收入除保障參保人員就醫需求外,可以留有一定比例結存用于風險防范和調劑。

第三十二條 城鎮基本醫療保險基金實行財政專戶存儲,專款專用。財政部門應當會同醫療保險行政部門加強基金管理,實現基金保值增值。城鎮基本醫療保險基金的計息辦法按照國家相關規定執行。

第五章醫療保險待遇

第三十三條 自治區醫療保險行政部門按照國家和自治區的有關規定,制定和調整自治區基本醫療保險藥品目錄、診療項目、醫療服務設施標準。

第三十四條 參保人員在基本醫療保險定點醫療機構發生的符合基本醫療保險藥品目錄、診療項目、醫療服務設施標準的醫療費用,由基本醫療保險統籌基金和參保人員共同負擔。參保人員醫療費用中應當由基本醫療保險統籌基金支付的部分,由醫療保險經辦機構與醫療機構直接結算。

第三十五條 基本醫療保險統籌基金的支出應當設立起付標準、最高支付限額和醫療費用的支付比例。支付比例視醫療機構的級別逐級分別設置,并向基層醫療機構和蒙醫中醫醫療機構傾斜。起付標準、最高支付限額以及支付比例,由統籌地區人民政府確定。

第三十六條 醫療保險經辦機構建立健全異地就醫協作機制,實行自治區內異地就醫直接結算,推進跨省異地就醫直接結算。

第三十七條 參保人員在參保統籌地區以外就醫,符合下列情形的,由基本醫療保險統籌基金予以支付:

(一)異地居住一年以上的退休人員、常駐異地工作的人員在參保地醫療保險經辦機構備案后,可以在居住地、工作地定點醫療機構就醫;

(二)因當地醫療條件所限、符合國家和自治區分級診療制度規定確需異地轉診就醫的,在參保地醫療保險經辦機構備案后,可以在異地定點醫療機構就醫;

(三)因短期出差、學習培訓、休假探親期間或者學生寒暑假期間等在異地發生疾病需就地緊急診治的,可以在當地就醫。

第三十八條 參加職工基本醫療保險的個人達到法定退休年齡,且累計繳費年限滿二十五年的,退休后不再繳納基本醫療保險費,按照規定享受職工基本醫療保險待遇。達到法定退休年齡,累計繳費年限未達到規定年限的,按照上年度的繳費標準一次性繳納余期應當繳納的基本醫療保險費;補足余期費用后按照本條例規定的標準享受職工基本醫療保險待遇。本條例實施前已參加職工基本醫療保險的人員,繳費年限執行原統籌地區繳費年限政策規定。

第三十九條 參加職工基本醫療保險的個人在同一統籌地區內不同用人單位之間流動的,實際繳費年限合并計算;跨統籌地區流動的,其職工基本醫療保險關系可以隨本人轉移接續,職工基本醫療保險繳費年限累計計算。

第四十條 參保人員參加城鎮基本醫療保險并履行繳費義務后方可享受城鎮基本醫療保險待遇。參加職工基本醫療保險的人員中斷繳費后,從中斷之月起停止享受基本醫療保險待遇。續保繳費后可繼續享受醫療保險待遇,原有繳費年限應當連續計算。

第六章醫療保險經辦服務

第四十一條 醫療保險經辦機構應當建立健全醫療保險各項規章制度,具體履行下列職責:

(一)承辦醫療保險參保登記、關系轉移接續工作;

(二)核定繳費基數、編制基金預算、決算報表,負責基金的收支核算工作;

(三)負責轉診轉院、門診特殊慢性病、異地就醫管理的經辦工作;

(四)負責與統籌區內有資質的醫療機構、零售藥店簽訂服務協議,開展定點服務管理工作;

(五)按照規定審核、支付醫療保險費用,負責基本醫療保險制度運行情況的統計分析等業務工作;

(六)法律法規規定的其他職責。

第四十二條 定點醫療機構應當履行下列職責:

(一)核實城鎮基本醫療保險就診患者的真實身份;

(二)為參保患者提供健康教育、政策咨詢、診療項目的解答;

(三)按照國家和自治區制定的醫療技術標準和操作規范為參保患者提供診治服務;

(四)執行城鎮基本醫療保險藥品目錄、診療項目、醫療服務設施標準;

(五)基本醫療保險制度和服務協議規定的其他職責。

第四十三條 定點零售藥店應當履行下列職責:

(一)執行國家和自治區城鎮基本醫療保險和藥品營銷政策,配合做好業務咨詢;

(二)指定專人、開設窗口,配合醫療保險經辦機構開展醫療保險服務;

(三)營業期間至少有一名藥劑師在崗,做到供藥安全有效;

(四)基本醫療保險制度和服務協議規定的其他職責。

第四十四條 醫療保險經辦機構應當與定點醫療機構建立協商、談判機制,協商的內容包括醫療服務的內容和質量、醫療費用的支付方式、支付標準和審核結算時間等。

第四十五條 醫療保險經辦機構應當建立定點醫療機構和定點零售藥店醫療服務行為和費用實時監控體系,對定點醫療機構和定點零售藥店的服務質量進行綜合評價,定期向社會公布。

第七章監督管理

第四十六條 旗縣級以上人民政府醫療保險行政部門對基本醫療保險基金的收支、管理、投資運營和經辦服務等情況進行監督檢查,對存在問題的,應當提出整改意見,依法做出處理決定或者向有關行政部門提出處理建議。

第四十七條 財政部門、審計機關按照各自職責,對基本醫療保險基金的收支、管理和投資運營情況實施監督。

第四十八條 統籌地區人民政府成立由用人單位代表、參保人員代表,以及工會代表、專家等組成的醫療保險監督委員會,掌握、分析醫療保險基金收支、管理和投資運營情況,對基本醫療保險工作提出咨詢意見和建議,實施社會監督。

第四十九條 醫療保險經辦機構和醫療機構、零售藥店通過協商簽訂服務協議,明確雙方的權利和義務,并按照協議對定點醫療機構和定點零售藥店進行監督、管理。對違反協議規定的定點醫療機構和定點零售藥店,視違約情形,可以采取拒付費用、限期整改、終止協議等措施予以處理。

第五十條 有下列情形之一的,有關單位或者個人可以依法申請行政復議或者提起行政訴訟:

(一)用人單位認為醫療保險經辦機構有不依法辦理基本醫療保險登記、核定基本醫療保險費等行為的;

(二)參保人員或者其近親屬認為醫療保險經辦機構有不依法辦理基本醫療保險登記、核定基本醫療保險費、支付基本醫療保險待遇、辦理基本醫療保險轉移接續或者其他侵害基本醫療保險權益行為的;

(三)簽訂服務協議的定點醫療機構、定點零售藥店認為醫療保險經辦機構未履行有關協議或者規定的。

第五十一條 旗縣級以上人民政府應當建立和完善基本醫療保險社會誠信體系,發揮社會監督作用,有效規范基本醫療保險用人單位、參保人員、定點醫療機構、定點零售藥店及其工作人員的行為。任何組織或者個人有權對基本醫療保險用人單位、參保人員、定點醫療機構、定點零售藥店及其工作人員的違規、欺詐、騙取醫療保險基金等行為進行舉報、投訴。醫療保險行政部門對舉報、投訴應當及時調查、處理。

第八章法律責任

第五十二條 單位或者個人違反本條例規定隱匿、轉移、侵占、挪用醫療保險基金或者違規投資運營的,由醫療保險行政部門、財政部門、審計機關責令追回;有違法所得的,沒收違法所得;對直接負責的主管人員和其他直接責任人員依法給予處分;構成犯罪的,依法追究刑事責任。

第五十三條 醫療保險經辦機構或者其工作人員有下列行為之一的,由醫療保險行政部門責令改正,對直接負責的主管人員和其他直接責任人員依法給予處分;造成當事人經濟損失的,依法承擔賠償責任:

(一)不按照規定管理醫療保險個人權益記錄的,包括未按照規定保存用人單位及其職工的繳費記錄和享受待遇情況的;

(二)不按照規定核定和支付基本醫療保險待遇的;

(三)與定點醫療機構、定點零售藥店簽訂服務協議時,收受當事人財物的;

(四)泄露參保人員隱私的;

(五)其他違反法律、法規的情形。

第五十四條 定點醫療機構、定點零售藥店以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取醫療保險基金的,由醫療保險行政部門責令退回騙取的醫療保險金,處以騙取金額二倍以上五倍以下的罰款。

第五十五條 用人單位未為其職工參加職工基本醫療保險的,由醫療保險行政部門責令限期參保;逾期不參保的,對用人單位處應繳基本醫療保險保險費數額一倍以上三倍以下的罰款,對其直接負責的主管人員和其他直接責任人員處500元以上3000元以下的罰款。

第五十六條 用人單位未按時足額繳納醫療保險費的,由地稅部門責令限期繳納或者補足,并自欠繳之日起,按日加收萬分之五的滯納金;逾期仍不繳納的,由地稅部門處欠繳數額一倍以上三倍以下的罰款。

第五十七條 參保人員有以下行為的,由醫療保險行政部門責令退回騙取的基本醫療保險基金,并處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款;構成犯罪的,依法追究刑事責任:

(一)為他人非法獲取基本醫療保險待遇提供便利;

(二)冒用他人社會保障卡或者偽造、變造社會保障卡、處方、病歷等資料,非法獲取基本醫療保險待遇;

(三)以牟利為目的變賣基本醫療保險基金支付的藥品、醫用材料等;

(四)其他騙取基本醫療保險待遇的行為。

第九章附則

第五十八條 本條例自2016年1月1日起施行。

編輯:
信息來源:阿拉善右旗醫療保障局
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